Grundlagen G00 – G55

G00 SpiGes Erhebung und medizinische Kodierung

G01m Geschichte

Der Verband schweizerischer Krankenanstalten VESKA, als Vorgänger der H+ Die Spitäler der Schweiz, sammelte bereits seit 1969 Daten im Rahmen eines Projektes Spitalstatistik. Die Diagnosen und Behandlungen wurden mit den VESKA-Kodes kodiert, die auf der ICD-9 basierten. Daraus resultierte eine Statistik für die Spitäler. Die Daten waren auf nationaler Ebene nicht repräsentativ, da sich nur einige Kantone für die Erhebung der Daten gesetzlich verpflichteten.

1997/1998 wurde eine Reihe von Statistiken der stationären Betriebe des Gesundheitswesens auf nationaler Ebene ins Leben gerufen. Diese basieren auf das Bundesstatistikgesetz (BstatG, SR 431.01) vom 09. Oktober 1992 und der zugehörigen Statistikerhebungsverordnung (SR 431.012.1) vom 30. Juni 1993. Das Bundesamt für Statistik (BFS) erhebt und veröffentlicht seither Daten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser (MS), die über Patientinnen und Patienten in den Schweizer Spitälern Auskunft geben.

Diese Erhebung wird durch eine administrative Statistik der Krankenhäuser (KS) ergänzt. Gleichzeitig erhoben aber auch die Tariforganisation SwissDRG AG, Krankenversicherungen, der Spitalverband H+, die Kantone und das BAG Daten zu denselben Inhalten. Mit der Nationalen Datenbewirtschaftung (NaDB) beschloss der Bundesrat am 27. September 2019 eine Strategie zur Vereinheitlichung und Vereinfachung solcher Prozesse. Das Ziel der Strategie ist die einmalige Erhebung der Daten und deren Mehrfachnutzung. Mit dem Projekt «Spitalstationäre Gesundheitsversorgung» (SpiGes) wurde dieses Vorhaben für die stationären Spitaldaten als Pilotprojekt im Rahmen des NaDB-Programms umgesetzt.

Die Daten der MS, der Fallkostenstatistik (FKS) sowie Teile der KS werden ab 2025 einheitlich erhoben und allen Berechtigten gemäss ihren Nutzungsrechten durch das BFS zur Verfügung gestellt.

Die damit verbundene Datenerfassung wird gemäss SpiGes ab dem 01. Januar 2024 erfolgen.

Eine Statistik der sozialmedizinischen Institutionen mit administrativen Daten und Angaben zu den Klientinnen und Klienten der Alters- und Pflegeheime, der Heime für Behinderte, der Heime für Suchtkranke und der Betriebe für Personen mit psychosozialen Problemen vervollständigen das Angebot im stationären Bereich.

Die Kodierung der Diagnosen und Behandlungen in den Spitälern ist ein essenzieller Baustein für die Beantwortung folgender Fragen:

• Wie ist der Gesundheitszustand der Bevölkerung, mit welchen gesundheitlichen Problemen ist sie konfrontiert und wie schwerwiegend sind die Probleme?
• Wie verteilen sich die Probleme auf unterschiedliche Anteile der Bevölkerung (nach Alter, Geschlecht und weiteren Angaben, die nach heutigem Wissen zu Unterschieden führen, wie zum Beispiel Bildung, Migration, …)?
• Welchen Einfluss haben die Lebensumstände und die Lebensweise auf die Gesundheit?
• Welche Leistungen der Gesundheitsversorgung werden in Anspruch genommen? Wie verteilt sich die Inanspruchnahme auf unterschiedliche Anteile der Bevölkerung?
• Wie entwickeln sich die Kosten und die Finanzierungsströme?
• Über welche Ressourcen verfügt das Gesundheitswesen (Infrastruktur, Personal, Finanzen) und welche Dienstleistungen bietet es an?
• Welchen Bedarf an Dienstleistungen im Gesundheitsbereich gibt es aktuell und wie wird er sich voraussichtlich entwickeln?
• Welches sind die Folgen/Auswirkungen von Massnahmen, die auf politischer Ebene getroffen werden?

G02m Organisation

Die Sektion Gesundheitsversorgung GESV des Bundesamtes für Statistik ist für die SpiGes Erhebung verantwortlich. Die statistischen Ämter der Kantone, die Statistikabteilungen der Gesundheitsdirektionen der Kantone koordinieren kantonsweit die Datenerhebung in den Spitälern. Diese Stellen informieren die Leistungserbringer über die Fristen zur Datenlieferung und überwachen deren Einhaltung. Sie sind verantwortlich für die Einhaltung der Lieferfristen sowie die Qualitätsprüfung, Plausibilisierung und Freigabe auf der SpiGes Plattform.

Die Spitäler sammeln die Daten der Patientinnen und Patienten an zentraler Stelle. Sie erstellen den Datensatz mit den kodierten Diagnose- und Behandlungsangaben. Sie sind gesetzlich zur Auskunft der Daten verpflichtet. Das BFS informiert die kantonalen Erhebungsstellen über die zu liefernden Daten, das Format der Daten und wie diese übermittelt werden müssen. Die Kantone sind verpflichtet, diese Informationen den Spitälern weiterzuleiten. Die Vorgaben sind auch auf der Webseite des BFS veröffentlicht.

G03m Gesetzliche Grundlagen

Die SpiGes Erhebung basiert auf dem BStatG sowie der Statistikerhebungsverordnung, die die Vorschriften über die Durchführung von statistischen Erhebungen des Bundes enthalten und sich auf das Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG, SR 832.10) stützt.

Das BStatG bestimmt, dass die Einrichtung von Gesundheitsstatistiken eine Aufgabe auf nationaler Ebene ist (Art. 3 Abs. 2b), die die Zusammenarbeit von Kantonen, Gemeinden und anderen involvierten Partnern erfordert. Der Bundesrat kann nach Artikel 6 Abs. 4 die Teilnahme an einer Erhebung als obligatorisch erklären.

Im Anhang der Statistikerhebungsverordnung werden die für die verschiedenen statistischen Erhebungen verantwortlichen Organe benannt. Jede nationale statistische Erhebung wird im Anhang einzeln beschrieben. Im Falle der SpiGes Erhebung wurde das BFS als für die Erhebung verantwortliches Organ bestimmt. Die Verordnung präzisiert auch die Bedingungen für die Umsetzung, unter anderem den verpflichtenden Charakter dieser Erhebung. Sie bestimmt, dass für die Erfassung der Diagnosen die Klassifikation ICD und der Behandlungen die Schweizerische Operationsklassifikation (CHOP) zu verwenden sind.

Neben dem BStatG bestimmt auch das KVG die Erhebung. Nach dem KVG sind die Spitäler und die Geburtshäuser verpflichtet, den zuständigen Bundesbehörden die Daten bekannt zu geben, die benötigt werden, «um die Anwendung der Bestimmungen dieses Gesetzes über die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen zu überwachen» (Art. 59a Abs. 1). Die Daten werden stellvertretend für das Bundesamt für Gesundheit (BAG) vom BFS erhoben und die Angaben sind von den Leistungserbringern kostenlos zur Verfügung zu stellen (Art. 59a Abs. 2 u. 3). Ausserdem bestimmt das KVG, dass das BFS die Angaben dem Bundesamt für Gesundheit, dem Eidgenössischen Preisüberwacher, dem Bundesamt für Justiz, den Kantonen und Versicherern sowie einigen anderen Organen je Leistungserbringer zur Verfügung stellt (Art. 59a Abs. 3 KVG). Die Daten werden vom BAG pro Kategorie oder pro Leistungserbringer (pro Spital) veröffentlicht. Resultate, die die Patientinnen und Patienten betreffen, werden nur anonym veröffentlicht, so dass keine Rückschlüsse auf einzelne Personen gezogen werden können.

G04m Ziele der SpiGes Erhebung

• Die epidemiologische Überwachung der Bevölkerung soll ermöglicht werden (Spitalpopulation). Die Daten liefern wichtige Informationen über die Häufigkeit wichtiger Krankheiten, die zu Spitalaufenthalten führen und ermöglichen die Planung und gegebenenfalls die Anwendung von präventiven oder therapeutischen Massnahmen.
• Die Weiterentwicklung des Fallpauschalensystems soll in einem jährlichen Rhythmus möglich sein.
• Die Wirtschaftlichkeit der Spitäler kann mit den SpiGes Daten gemäss den geltenden Methoden verglichen werden. Diese Vergleiche können für die Verhandlung, Festsetzung und Beurteilung der Tarife genutzt werden.
• Ausserdem erlauben die erhobenen Daten eine allgemeine Analyse der von den Spitälern erbrachten Leistungen und ihrer Qualität. Als Beispiel ist die Häufigkeit bestimmter Operationen oder die Häufigkeit von Rehospitalisierungen bei bestimmten Diagnosen oder Behandlungen zu werten.
• Die Daten erlauben es auch, einen Überblick über die Versorgungslage im Bereich der Spitäler zu erhalten. Zum Beispiel können Einzugsgebiete einzelner Spitäler dargestellt werden. Damit dienen die Daten der Versorgungsplanung auf kantonaler und interkantonaler Ebene. Es werden Daten für die Erforschung spezieller Fragestellungen und für die interessierte Öffentlichkeit geliefert.

G05m Anonymisierung der Daten

Das BFS darf gemäss Art. 153c AHVG die AHV-Nummer als Personenidentifikator verwenden. Dabei werden sämtliche Rahmenbedingungen zum Schutz der Personendaten eingehalten. Es werden umfangreiche technische und organisatorische Massnahmen zur Gewährleistung des Datenschutzes und der Anonymität der Personendaten getroffen. So werden z.B. die Personenidentifikatoren (AHV-Nummer) in einem separaten File übermittelt und auf der Plattform umgehend pseudonymisiert.

G06m Der medizinische Datensatz, Definitionen und Variablen

Seit der Einführung von SpiGes werden die Variablen im KHB mit dem entsprechendem Variablennamen benannt.

Die Daten der SpiGes Erhebung enthalten verschiedene Datensätze (Tabellen) mit unterschiedlicher Granularität.

Im Zentrum steht die Tabelle «Falldaten», die Informationen umfasst, die einmal pro Fall vorliegt. Weitere Tabellen sind «Diagnosen», «Behandlungen», «Medikamente», «Rechnung», «KTR», «Operierende» und «Patientenbewegungen». Die Tabelle «Personenidentifikatoren» hat zwar den gleichen Detailierungsgrad wie die Falldaten, sie ist jedoch aus Datenschutzgründen in einem separaten File zu liefern. Die Zusammenhänge der Tabellen können der folgenden Abbildung entnommen werden:

Nicht alle Variablen müssen für alle Fälle (Zeilen) ausgefüllt werden. Für jede Variable ist in der Schnittstellenbeschreibung angegeben, wann sie ausgefüllt werden muss. So müssen z.B. die Angaben für Neugeborene oder Psychiatriepatienten nur für entsprechende Fälle ausgefüllt werden.

Daneben kann die kantonale Erhebungsstelle weitere Auflagen machen, unter anderem einen Kantonsdatensatz einfordern. Kantonale Vorgaben werden nicht durch das BFS beschrieben und hier auch nicht weiter ausgeführt.

Eine Beschreibung der Variablen und der Schnittstelle findet sich auf der Webseite des Bundesamtes für Statistik:

https://www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit/gesundheitswesen/projekt-spiges.html

G10m SpiGes Erhebung, die Patientenklassifikationssysteme SwissDRG und TARPSY

Seit 2012 wurde die Vergütung der Spitäler auf eidgenössischer Ebene schrittweise auf das Fallpauschalensystem, resp. Tagespauschalensystem umgestellt – zuerst für akutsomatische Leistungen (SwissDRG, 2012), dann für psychiatrische Leistungen (TARPSY, 2018) und zuletzt für die Leistungen der Rehabilitation (St Reha, 2022). Beim Fallpauschalensystem wird jeder Spitalaufenthalt anhand von bestimmten Kriterien wie z.B. Hauptdiagnose, Nebendiagnosen, Behandlungen, Alter und Geschlecht etc. einer Fallgruppe (DRG) zugeordnet und pauschal vergütet.

Im Falle von ST Reha und TARPSY wird ausserdem die stationäre Aufenthaltsdauer herangezogen. Aus diesem Grund erhält die medizinisch-pflegerische Dokumentation und Kodierung eine direkte Vergütungsrelevanz für die Spitäler. Darüber hinaus bildet sie die Grundlage für die jährlichen Weiterentwicklungen der drei Tarifstrukturen.

Folglich muss nach den gültigen Kodierungsinstrumenten (Kodierungshandbuch, CHOP und ICD-10-GM, Rundschreiben und offizielle Kommunikationen) kodiert werden.

Unter SwissDRG, TARPSY und ST Reha muss der Fall vollständig kodiert werden. Es ist nicht zulässig, Diagnosen oder Prozeduren zur Beeinflussung der Gruppierung wegzulassen oder hinzuzufügen, um spezielle Pauschalen anzusteuern mit dem Ziel, einen höheren Erlös und/oder eine Eingruppierung in eine spezielle Spitalplanungsleistungsgruppe (SPLG) zu erreichen. Siehe auch Punkt 1.4 der «Regeln und Definitionen zur Fallabrechnung unter SwissDRG» von SwissDRG AG.

Im Rahmen der Pflege und Weiterentwicklung der Tarifstrukturen werden die Klassifikationen und Kodierungsrichtlinien angepasst und präzisiert.

Das DRG-Klassifikationssystem sowie die genauen Definitionen der einzelnen DRGs sind im jeweils aktuell gültigen Definitionshandbuch beschrieben. Das Dokument «Regeln und Definitionen zur Fallabrechnung unter SwissDRG» beschreibt den Anwendungsbereich und die Abrechnungsbestimmungen von SwissDRG (genannt Abrechnungsregeln). Dasselbe gilt für die Tarifsysteme ST Reha und TARPSY.

G20a Die Klassifikationen (ICD-10-GM und CHOP)

G21a ICD-10-GM

Einführung

Das vorrangige Ziel einer Klassifikation besteht in der Verschlüsselung der Diagnosen oder der Behandlungen, um durch diese Abstraktion die statistische Analyse der Daten zu ermöglichen. «Eine statistische Krankheitsklassifikation sollte einerseits spezifische Krankheitsentitäten identifizieren können, sie sollte andererseits aber auch die statistische Darstellung von Daten für grössere Krankheitsgruppen erlauben, um so nutzbringende und verständliche Informationen zugängig zu machen» (ICD-10-WHO, Band 2, Kapitel 2.3).

Eine Klassifikation, die eine Methode der Verallgemeinerung ist, wie William Farr feststellt, muss die Zahl der Rubriken einschränken und dennoch alle bekannten Krankheiten umfassen. Dies schliesst notwendigerweise einen Informationsverlust ein. Dementsprechend kann die Realität in der Medizin mit einer Klassifikation nicht absolut realitätsgetreu abgebildet werden.

Die Klassifikation ICD-10 wurde entwickelt, um die Analyse und den Vergleich von Daten zu Mortalität und Morbidität zu ermöglichen. Für eine solche Interpretation ist ein Instrument zur Verschlüsselung von Diagnosen unerlässlich. Die ICD-10-Version, die in der Schweiz seit 1. Januar 2022 zur Kodierung der Diagnosen verwendet wird, ist die ICD-10-GM 2022 (German Modification).

Geschichte

William Farr, Leiter des Statistischen Amtes für England und Wales, sowie Marc d’Espine aus Genf setzten sich zu ihrer Zeit intensiv für die Entwicklung einer einheitlichen Klassifikation der Todesursachen ein. Das von Farr vorgeschlagene Modell einer Klassifikation der Krankheiten nach fünf Gruppen (epidemiologische Krankheiten, konstitutionelle (allgemeine) Krankheiten, nach der Lokalisation klassifizierte Krankheiten, Entwicklungskrankheiten und Folgen von Gewalteinwirkungen) liegt der Struktur der ICD-10 zugrunde. 1893 legte Jacques Bertillon, Leiter des Statistischen Amtes der Stadt Paris, der Konferenz des Internationalen Statistischen Instituts seine Klassifikation «Internationale Nomenklatur der Todesursachen» vor. Die Klassifikation wurde angenommen und sollte alle zehn Jahre revidiert werden. 1948 wurde diese Klassifikation von der Weltgesundheitsorganisation angenommen.

Bei der 9. Revision der Klassifikation, ICD-9, wurde 1975 eine fünfte Stelle bei den Kodes und das Kreuz-Stern-System eingeführt. 1993 wurde die 10. Revision der Klassifikation validiert, mit der die alphanumerische Struktur der Kodes eingeführt wurde. Es existieren verschiedene Ländermodifikationen der ICD-10, die hauptsächlich zu Abrechnungszwecken erstellt wurden. In der Schweiz wird seit 01.01.2009, resp. 01.01.2010, die GM (German Modification) Version der ICD-10 für die Morbidität verwendet.

Struktur

Die Kodes der Klassifikation ICD-10-GM weisen eine alphanumerische Struktur auf, die sich aus einem Buchstaben an der ersten Stelle gefolgt von zwei Ziffern, einem Punkt und einer bzw. zwei Dezimalstellen (z.B. K38.1, S53.10) zusammensetzt.

Die ICD-10-GM besteht aus zwei Bänden: dem systematischen und dem alphabetischen Verzeichnis.

Systematisches Verzeichnis

Das systematische Verzeichnis der ICD-10-GM ist in 22 Kapitel unterteilt. Die siebzehn ersten Kapitel beschreiben Krankheiten, das Kapitel XVIII enthält Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, das Kapitel XIX die Verletzungen und Vergiftungen, das Kapitel XX (das eng mit dem Kapitel XIX verbunden ist) die äusseren Ursachen von Morbidität und Mortalität. Das Kapitel XXI betrifft hauptsächlich Faktoren, die zur Inanspruchnahme von Einrichtungen des Gesundheitswesens führen. Im Kapitel XXII finden sich «Schlüsselnummern für besondere Zwecke». Dies sind Zusatzkodes zur genaueren Spezifizierung von anderenorts klassifizierten Krankheiten, Klassierungen von Funktionseinschränkungen usw.

Jedes Kapitel ist in Blöcke eingeteilt, die aus dreistelligen Kategorien bestehen (ein Buchstabe und zwei Zahlen). Ein Block entspricht einer Gruppe von Kategorien. Die Letzteren entsprechen bestimmten Affektionen oder Gruppen von Krankheiten, die Gemeinsamkeiten aufweisen.

Die Subkategorien: Die Kategorien werden in vierstellige Subkategorien unterteilt. Sie erlauben die Kodierung der Lokalisation oder der Varietäten (wenn die Kategorie selbst eine bestimmte Affektion betrifft) oder bestimmter Krankheiten, wenn die Kategorie eine Gruppe von Affektionen bezeichnet.

Fünfstellige Kodes: In verschiedenen Kapiteln wurden die Kodes zur spezifischeren Verschlüsselung auf fünf Stellen erweitert.

Wichtig für die Kodierung: Nur endständige Kodes sind gültig, d.h. nur Kodes, von denen keine weitere Unterteilung existiert.

Beispiel aus der ICD-10-GM, Kapitel XI:

Alphabetisches Verzeichnis

Das alphabetische Verzeichnis der ICD-10-GM unterstützt die Verschlüsselung nach dem systematischen Verzeichnis. Die im alphabetischen Verzeichnis verwendeten formalen Vereinbarungen sind dort beschrieben. Massgeblich für die Kodierung ist stets das systematische Verzeichnis. Soweit das alphabetische Verzeichnis zu einem unspezifischen Kode führt, ist deshalb im systematischen Verzeichnis zu prüfen, ob eine spezifischere Kodierung möglich ist. Das alphabetische Verzeichnis beinhaltet Suchbegriffe für Krankheiten, Syndrome, Traumata und Symptome. Am linken Rand der Spalte findet sich der Hauptbegriff, der eine Krankheit oder einen Krankheitszustand kennzeichnet, gefolgt von den nach rechts gestaffelt dargestellten Modifizierern oder Qualifizierern:

Die Modifizierer sind Ergänzungen, die Varianten, Lokalisationen oder Spezifizierungen des Hauptbegriffes darstellen.

Typografische Vereinbarungen und Abkürzungen

Runde Klammern ( ):

Sie schliessen ergänzende Begriffe ein, die den Hauptbegriff präzisieren:

Sie werden zur Angabe der zutreffenden Schlüsselnummer bei Exklusiva benutzt:

Sie werden im Titel der Gruppenbezeichnungen verwendet, um dreistellige Schlüsselnummern der Kategorien, die sie umfassen, zu bezeichnen:

Sie schliessen den Kreuzkode bei einer Kategorie mit Stern ein und umgekehrt:

Diese Präzisierungen beinhalten keine Modifikation des Kodes.

Eckige Klammern [ ]:

Die eckigen Klammern werden in Band 1 verwendet um:

• Synonyme oder erklärende Sätze einzuschliessen, z.B.:

• Auf vorangehende Bemerkungen zu verweisen, z.B.:

Doppelpunkt:

Der Doppelpunkt wird verwendet, um Begriffe aufzulisten, wenn der vorangehende Begriff nicht ganz vollständig ist:

Strich (vertikal):

Dieses Zeichen wird verwendet, um Inklusiva und Exklusiva aufzulisten, wobei keiner der Begriffe, der vor oder nach dem Strich steht, für sich allein vollständig ist und deshalb ohne die jeweilige Ergänzung der Rubrik nicht zugeordnet werden kann:

Punkt Strich .– :

Wird in Band 1 verwendet. Der Strich steht für eine weitere Stelle des Kodes, z.B.:

Mit dem Strich wird die Kodiererin oder der Kodierer darauf aufmerksam gemacht, dass der entsprechende detailliertere Kode in der genannten Kategorie gesucht werden muss.

Exkl. (Exklusiva):

Diese Begriffe gehören nicht zu dem ausgewählten Kode:

Das «Exkl.» eines Kodes besagt, dass mit dem im Exklusivum genannten Kode eine Erkrankung anderer Genese, bzw. ein nicht regelhaft enthaltener Zustand abgegrenzt (klassifiziert) wird. Folglich können beide Kodes nebeneinander verwendet werden, wenn die Erkrankungen/Zustände sowohl als auch bei der Patientin, bzw. dem Patienten vorliegen und diagnostisch voneinander abgrenzbar sind.

Z.B.: Patient mit portaler Hypertonie und alkoholischer Leberzirrhose, die beide behandelt werden: hier liegt eine Konstellation wie oben beschrieben vor, beide Zustände können diagnostisch voneinander abgegrenzt werden, eine alkoholische Leberzirrhose ist nicht notwendigerweise mit einer portalen Hypertonie vergesellschaftet.

Inkl. (Inklusiva):

Diese Begriffe sind in dem ausgewählten Kode enthalten:

o.n.A.:

Diese Abkürzung bedeutet «ohne nähere Angaben» und ist gleichbedeutend mit «nicht näher bezeichnet». Kodes mit diesem Modifizierer werden für Diagnosen vergeben, die nicht genauer spezifiziert sind:

a.n.k./anderenorts nicht klassifiziert:

Sie zeigt an, dass einige genauer bezeichnete Varietäten der aufgeführten Affektionen in einem anderen Teil der Klassifikation aufgeführt sein können. Diese Bezeichnung wird in folgenden Fällen angefügt:

• Bei Begriffen, die in Restkategorien klassifiziert werden oder bei allgemeinen Begriffen.
• Bei Begriffen, die schlecht definiert sind.

Sonstige:

Die Resteklasse «Sonstige» ist dann bei der Kodierung zu verwenden, wenn eine genau bezeichnete Krankheit vorliegt, für die es aber in der ICD-10-GM keine eigene Klasse gibt.

n.n.b./nicht näher bezeichnet:

Die Resteklasse «Nicht näher bezeichnet» ist dann zu verwenden, wenn eine Krankheit nur mit ihrem Oberbegriff wie z.B. Katarakt, beschrieben ist und/oder eine weitere Differenzierung nach den Klassifikationskriterien der ICD-10-GM an entsprechender Stelle nicht möglich ist.

Siehe, siehe auch:

Finden sich im alphabetischen Teil:

• «Siehe» bezeichnet den speziellen Begriff, auf den verwiesen wird.
• «Siehe auch» verweist auf die Hauptbegriffe, unter denen nachgeschlagen werden sollte.

Und:

Im Titel der Kategorie bedeutet das Wort «und/oder».

Diese Kategorie umfasst Embolien, Thrombosen und Thromboembolien.

G22l Schweizerische Operationsklassifikation (CHOP)

Allgemeines

Die Schweizerische Operationsklassifikation (CHOP) enthält die Liste der Kodes für Operationen, Prozeduren, therapeutische und diagnostische Massnahmen. Sie basiert ursprünglich auf der amerikanischen ICD-9-CM, die durch die CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) in Baltimore (USA) erstellt und bis 2007 unterhalten wurde. Die CHOP wird jährlich angepasst, die Version 2024 umfasst die Erweiterungen und Änderungen aus dem Antragsverfahren 2022.

Struktur

Die CHOP besteht aus zwei separaten Teilen: das alphabetische Verzeichnis und das systematische Verzeichnis. Die Struktur der Kodes ist grundsätzlich alphanumerisch, doch die meisten Kodes sind aus historischen Gründen Ziffernkodes. Sie setzen sich in der Regel aus 2 Ziffern, gefolgt von einem Punkt und anschliessend einer bis vier weiteren Ziffern zusammen (z.B. 06.4; 45.76; 93.38.10; 99.A1.12).

Es gilt zu beachten, dass nur endständige Kodes verwendet werden können.

Alphabetisches Verzeichnis

Grundlage des alphabetischen Verzeichnisses der CHOP ist das systematische Verzeichnis der CHOP. Als Quelltexte dienten die in der Systematik vorhandenen originalen medizinischen Begriffe, ohne Addition weiterer medizinischer Begriffssammlungen oder Thesauri.

Seit der CHOP 2011 wird dieses alphabetische Verzeichnis maschinell auf Grundlage einer Textpermutation erstellt und weicht somit von dem früher gewohnten Erscheinungsbild ab (siehe ausführliche Einzelheiten in der Einleitung der CHOP).

Systematisches Verzeichnis

Die Einleitung am Anfang der CHOP ist zu beachten insbesondere die technischen Bemerkungen zur Struktur und den Resteklassen.

Klassifikationsstruktur

Die einachsige schweizerische Operationsklassifikation beinhaltet 2- bis 6-stellige alphanumerische Kodes. Die Verwendung einer alphanumerischen Kodierung sowie drei Dezimalisierungsmethoden ermöglichen das Fassungsvermögen der CHOP zu steigern.

Resteklassen

Im Allgemeinen wurden in den Kategorien für die Resteklassen «nicht näher bezeichnet» und «sonstige» die Plätze 00 oder n0, resp. die Plätze 99 oder n9, reserviert, entsprechend der gewählten Dezimalisierungsmethode.

Der Kode Znn.nn.00 oder Znn.nn.n0 ist die Restkategorie «nicht näher bezeichnet», gebildet durch den Titel der Subkategorie, resp. der Elementengruppe und mit der Abkürzung «n.n.bez.» versehen. Falls die im Operationsbericht angegebenen Eingriffe nicht spezifiziert wurden, sind sie in der Restkategorie «nicht näher bezeichnet» abzubilden.

Der Kode Znn.nn.99 oder Znn.nn.n9 ist die Restkategorie «sonstige». Sie ist gebildet durch den Titel der Subkategorie, resp. der Elementengruppe, gefolgt von dem Anhang «sonstige». Falls der Eingriff im Operationsbericht spezifiziert wurde, dieser aber nicht mit den Kodeelementen der entsprechenden Elementengruppe oder Subkategorie abgebildet ist, wird der Eingriff in der Restkategorie «sonstige» abgebildet.

Die Sequenz Znn.nn.01 bis Znn.nn.08 ist reserviert für eventuelle (mögliche) andere Varianten der Restekategorien.

Das systematische Verzeichnis der CHOP wird in 19 Kapitel eingeteilt. Die Kapitel 1 bis 15 sind nach der «Anatomie» strukturiert. Es gibt zusätzlich einen Anhang.

Die Klassifikationsachsen weisen üblicherweise eine aufsteigende Komplexität auf. Die weniger aufwändigen Eingriffe befinden sich anfangs jeder Kategorie und die komplexeren Operationen am Schluss.

Prinzipiell besteht folgende Reihenfolge der Einteilung:

• 1. Inzision, Punktion,
• 2. Biopsie und andere diagnostische Massnahmen,
• 3. Exzision oder partielle Destruktion einer Läsion oder von Gewebe,
• 4. Exzision oder totale Destruktion einer Läsion oder von Gewebe,
• 5. Naht, Plastik und Rekonstruktion,
• 6. Andere Eingriffe.

Beachte: Diese ursprüngliche Einteilung konnte mit der Einführung von neuen Kodes an einigen Stellen nicht mehr konsequent eingehalten werden.

Konventionen, Abkürzungen und typografische Vereinbarungen für die CHOP

n.a.klass. Nicht anderenorts klassifizierbar: es existiert kein anderer Subkode für diesen spezifischen Eingriff.

n.n.bez. Nicht näher bezeichnet: den Eingriff präzisierende Angaben fehlen.

( ) Runde Klammern kommen in «Kode-Titel», «ergänzenden Beschreibungen», «Kapitel-Titel», «Beachte», «Kodiere ebenso», «Exklusiva» und «Inklusiva» vor.

Runde Klammern in «Kode-Titel», «Inklusiva», «ergänzenden Beschreibungen» sowie «Beachte»:

Runde Klammern enthalten zusätzliche Wörter, ergänzende Bezeichnungen oder Erläuterungen zu einem Eingriff/ einer Prozedur/einer Behandlung. Sie ergänzen den Kode-Titel, das Inklusivum, die ergänzende Beschreibung oder das Beachte, ohne dessen Bedeutung für die Kodierung zu beeinflussen. Die Aufzählungen in den runden

Klammern sind nicht als abschliessend zu betrachten.

Runde Klammern in «Kapitel-Titel»:

In den Kapitel-Titeln befinden sich die Kapitel-Nummern in runden Klammern.

Runde Klammern in «Kodiere ebenso» und «Exklusiva»:

Am Ende von «Kodiere ebenso» und «Exklusiva» befinden sich Hinweise/Referenzen auf andere Kodes in den

runden Klammern.

[ ] Eckige Klammern enthalten Synonyme, alternative Bezeichnungen, Abkürzungen

EXKL. Ein Exklusivum weist darauf hin, dass ein Eingriff, den man unter einer bestimmten Klasse erwarten würde, in

einer anderen Klasse abgebildet ist.

D.h., der genannte Eingriff im Exklusivum ist nicht in der Klasse abgebildet, unter der das Exklusivum steht.

Die im Exklusivum aufgeführten Eingriffe sind unter dem dort angegebenen Kode klassifiziert. Die Kodes schliessen sich jedoch nicht strikt aus. Sie können, falls zutreffend, zusammen kodiert werden.

Beispiel:

67.62 Verschluss einer zervikalen Fistel

Zervikosigmoidale Fistulektomie

EXKL. Zervikovesikale Fistulektomie (57.84.-)

Ein Benutzer der Klassifikation könnte erwarten, dass die «Zervikovesikale Fistulektomie» unter der Subkategorie

67.62.- «Verschluss einer zervikalen Fistel» abgebildet ist. Klassifikatorisch weist das Exklusivum auf die

Subkategorie 57.84.-, mit der der «Verschluss einer anderen Harnblasenfistel» abgebildet wird.

EXKL. -

Kode weglassen Ein «Exklusivum - Kode weglassen» hingegen schliesst die gemeinsame Kodierung von zwei Kodes zum

Zeitpunkt X für die Lokalisation Y aus.

Beispiel: Da eine Rektumresektion bereits Teil einer totalen Proktokolektomie ist, wird unter der 3-stelligen

Kategorie 48.6- «Sonstige Rektumresektion» ein «Exklusivum - Kode weglassen» aufgeführt: EXKL.

«Kode weglassen - Kolektomie und Proktokolektomie (45.8-)».

Kodiere ebenso Diese Eingriffe müssen, wenn durchgeführt, zusätzlich kodiert werden.

Kode weglassen Diese Eingriffe sind bereits in einem anderen Kode beinhaltet.

INKL. Diese Eingriffe sind Bestandteil des Kodes.

Sowie Der Begriff «sowie» wird im Sinne von einer zwingenden Verknüpfung «sowohl als auch» verwendet. «Sowie»

drückt somit die Bedingung aus, dass die verknüpften Elemente vorkommen/geleistet werden müssen (A plus B).

Folgendes Beispiel soll aufzeigen wie der Begriff «sowie» im Sinne einer zwingenden Verknüpfung «sowohl als

auch» verwendet werden muss.

Beispiel: 32.31.14 «Anatomische Segmentresektion der Lunge, thorakoskopisch, mit bronchoplastischer (A) sowie

mit angioplastischer(B) Erweiterung»

Beim Kode 32.31.14 handelt es sich um eine Segmentresektion (A)«mit bronchoplastischer» plus (B)«mit

angioplastischer» Erweiterung (sowohl angioplastisch wie bronchoplastisch).

und Der Begriff «und» wird im Sinne von «und/oder» verwendet.

* Ein Sternchen bezeichnet eine Schweizer Ergänzung zum Original.

[L] Lateralität (Seitigkeitsangabe muss erfasst werden).

Hinweis «Ergänzende Beschreibungen», «Inklusiva» und «Kodiere ebenso» sind nicht als abschliessende Aufzählungen

zu betrachten.

.

G30a Der Weg zur korrekten Kodierung

Der richtige Weg, einen Kode zu finden, besteht darin, den Leitbegriff für die Diagnose oder die Operation zuerst im alphabetischen Verzeichnis zu suchen und in einem zweiten Schritt seine Genauigkeit im systematischen Verzeichnis zu überprüfen. Schematisch dargestellt:

Schritt 1 : Den Leitbegriff im alphabetischen Verzeichnis suchen.

Schritt 2 : Den gefundenen Kode im systematischen Verzeichnis überprüfen.

ICD-10-GM: Exklusiva, Inklusiva und Hinweise auf allen Ebenen sowie Kodierrichtlinien sind unbedingt zu beachten.

CHOP: Die Anweisungen «Kodiere ebenso», «Kode weglassen», Exklusiva und Inklusiva, sowie Kodierrichtlinien sind unbedingt zu beachten.

Grundsatz: Es ist immer so spezifisch wie möglich und endständig zu kodieren. Das können dreistellige, vierstellige oder fünfstellige Kodes der ICD-10-GM und sechsstellige Kodes in der CHOP sein.

G40m Dokumentation der Diagnosen und der Prozeduren

Die Diagnosestellung und die Dokumentation aller Diagnosen und/oder Prozeduren während eines gesamten Spitalaufenthaltes liegen in der Verantwortung der behandelnden Ärztin bzw. des behandelnden Arztes. Während des Aufenthaltes durchgeführte Untersuchungen/Eingriffe und daraus abgeleitete Resultate gehören zur Dokumentation, auch wenn diese erst nach dem Austritt der Patientin, bzw. des Patienten vorliegen. Diese Angaben der ärztlichen Dokumentation bilden die Grundlage für die Kodiererinnen und Kodierer zur regelkonformen Abbildung des Falles.

Die Bedeutung einer kohärenten und vollständigen Dokumentation im Patientendossier kann nicht genug betont werden. Fehlt eine solche Dokumentation, ist es schwierig, ja unmöglich, die Kodierrichtlinien umzusetzen.

Die Einstufung durch die fallführende Person in HoNOS/HoNOSCA muss anhand der Dokumentation nachvollziehbar und überprüfbar sein.

Die Kodiererin bzw. der Kodierer stellt keine Diagnosen. Sie/er interpretiert auch keine Arzneimittellisten Laborergebnisse oder Pflegedokumentation ohne dokumentierte Rücksprache mit der behandelnden Ärztin bzw. dem behandelnden Arzt.

Da Differenzialdiagnosen nicht kodierbar sind, ist von der behandelnden Ärztin, bzw. dem behandelnden Arzt die Diagnose oder das Symptom zu bestimmen, die/das am ehesten zutrifft.

Zur Wahl eines präzisen und endständigen ICD-Kodes zu einer von der Ärztin, bzw. dem Arzt gestellten Diagnose, ist es den Kodierverantwortlichen aber erlaubt, die entsprechende Präzisierung aus der gesamten medizinischen Dokumentation zu entnehmen.

Beispiele:

• Bei ärztlich dokumentierter Diagnose einer chronischen Niereninsuffizienz (N18.-) in der medizinischen Dokumentation ist eine glomeruläre Filtrationsrate (GFR) von 30 beschrieben. Somit bildet sie die Kodiererin, bzw. der Kodierer mit N18.3 Chronische Nierenkrankheit, Stadium 3 ab.
• Bei einer ärztlich gestellten Diagnose «Diabetes mellitus» ist es der Kodierfachkraft gestattet, diese bei erfüllten Kriterien (siehe Anhang unter «Entgleister Diabetes mellitus») mit dem Wort «entgleist» zu präzisieren.
• Die ärztliche Diagnose «Linksherzinsuffizienz» ist bei dokumentierter Angabe von «mit Beschwerden in Ruhe» mit I50.14 Linksherzinsuffizienz NYHA IV zu kodieren, auch wenn NYHA Stadium 4 nicht ausdrücklich in der Diagnose angefügt ist.
• Bei der Diagnose «Agranulozytose» wird die kritische Phase mit exakter Dauer kodiert, wenn die betreffenden Angaben aus dem Patientendossier ersichtlich sind.

Für die abschliessende Kodierung des Behandlungsfalles ist das Spital verantwortlich.

G50g Definitionen

G51m Der Behandlungsfall

Es gelten die aktuellen «Regeln und Definitionen zur Fallabrechnung unter SwissDRG», TARPSY und ST Reha.

Die Kenntnis dieser Dokumente ist zum konkreten Verständnis der Definition eines Behandlungsfalles (Alter der Patientinnen und Patienten, Aufenthaltsdauer, Verlegungen, Wiedereintritte, Fallzusammenführungen etc.) unentbehrlich.

Für die Kodierung ist zu berücksichtigen:

• Der stationäre Fall beginnt mit dem Eintritt und endet mit dem Austritt, der Verlegung oder dem durch die behandelnden Ärztinnen oder Ärzte festgelegten und dokumentierten Todeszeitpunkt der Patientinnen und Patienten.
• Wartepatientinnen, bzw. -patienten: Bei einer Verlängerung eines Aufenthaltes, weil die Patientin bzw. der Patient auf einen Pflegeplatz warten, wird ein neuer administrativer Fall eröffnet. Als Hauptdiagnose wird Z75.8 Sonstige Probleme mit Bezug auf medizinische Betreuungsmöglichkeiten oder andere Gesundheitsversorgung kodiert. Der Fall wird nicht über DRG abgerechnet (Variable «tarif» = 7).
• Bei Fallzusammenführungen gemäss «Regeln und Definitionen zur Fallabrechnung unter SwissDRG» oder unter TARPSY und ST-REHA ist nur der zusammengeführte Fall (eine Kodierung) zu übermitteln (zur Kennzeichnung der Wiedereintritte ist die Variable «grund_wiedereintritt» zu erfassen).

G52h Die Hauptdiagnose

Die Definition der Hauptdiagnose entspricht der Definition der WHO. Die Hauptdiagnose ist definiert als:

«Derjenige Zustand, der am Ende des Spitalaufenthaltes als Diagnose feststeht und der der Hauptanlass für die Behandlung und Untersuchung der Patientin, bzw. des Patienten war».

Die Analyse der Patientenakte bei Austritt der Patientin bzw. des Patienten erlaubt es, aus den Affektionen diejenige auszuwählen, die als Hauptdiagnose gelten soll (diejenige, die den Grund für die stationäre Aufnahme darstellt oder diejenige, die im Verlauf des stationären Aufenthaltes diagnostiziert wurde). Die im Austrittsbericht als Hauptdiagnose erwähnte oder zuerst aufgeführte Diagnose stimmt nicht immer mit der zu kodierenden Hauptdiagnose überein. Dies bedeutet, dass erst am Ende des stationären Aufenthaltes die Erkrankung oder Beeinträchtigung festgestellt wird, die den grössten medizinischen Aufwand während der stationären Behandlung verursacht hat. Die Eintrittsdiagnose (der Eintrittsgrund) stimmt nicht zwingend mit der Hauptdiagnose überein.

Wahl der Hauptdiagnose bei zwei oder mehr Diagnosen, die die HD-Definition erfüllen

Bei Vorhandensein von zwei oder mehr Zuständen, die die obenstehende Definition der Hauptdiagnose erfüllen, ist derjenige als Hauptdiagnose auszuwählen, der den grössten Aufwand an medizinischen Mitteln erforderte. Der grösste Aufwand wird aufgrund der medizinischen Leistung (ärztliche, pflegerische Leistungen, Operationen, medizinische Produkte, usw.) bestimmt und nicht aufgrund des Kostengewichtes (CW) der Fallpauschale, das noch von anderen Faktoren abhängt. Falls für die Kodiererin, bzw. den Kodierer in der Wahl der Hauptdiagnose Zweifel bestehen, entscheidet die behandelnde Spitalärztin bzw. der behandelnde Spitalarzt. Die Wahl der Hauptdiagnose muss anhand von medizinischen Leistungen und Produkten begründet und dokumentiert werden.

Eine Patientin wird für eine Keratoplastik aufgenommen und operiert. Am 2. Tag kommt sie auf die Intensivstation wegen eines Herzinfarktes und es wird eine Koronarangiographie mit Stenteinlage durchgeführt.

Der grösste Aufwand ist der Herzinfarkt und ist somit Hauptdiagnose.

Patientin mit dekompensierter Herzinsuffizienz bei vorbestehendem Vorhofseptumdefekt und chronisch venöser Insuffizienz der unteren Extremitäten mit Ulzeration. Behandlung der Herzinsuffizienz, 1- wöchige VAC-Behandlung an den unteren Extremitäten. In der 2. Woche wird ein Vorhofseptumverschluss perkutan mit Amplatzer vorgenommen.

Wegen der Herzoperation mit Implantat wird hier der Vorhofseptumdefekt als Hauptdiagnose kodiert.

Ein Patient wird zur Behandlung eines entgleisten Diabetes mellitus 12 Tage hospitalisiert. Ein Tag vor Austritt, Operation einer Phimose.

Der Diabetes mellitus mit 12-tägigem Aufenthalt verursacht den grössten Aufwand und ist somit die Hauptdiagnose (eine Operation bestimmt nicht automatisch die Hauptdiagnose).

Hospitalisation wegen eines Magenulkus mit starker Blutung. Endoskopische Blutstillung im Magen. 2 Erythrozytenkonzentrate wegen Blutungsanämie.

Die Behandlung des Magenulkus mit Blutstillung ist der grösste Aufwand und somit die Hauptdiagnose.

Ein Patient stellt sich in der Notaufnahme mit seit mehreren Wochen bestehender gedrückter Stimmung vor. In der Untersuchungssituation berichtet er zudem über eine Verminderung von Antrieb und Aktivität, Konzentrationsstörungen, ausgeprägte Müdigkeit bei gleichzeitig bestehender Ein- und Durchschlafstörung sowie einen deutlichen Appetitverlust. Es bestehen ausgeprägte Gedanken über die Wertlosigkeit der eigenen Person. Eine Distanzierung von suizidalen Gedanken ist dem Patienten nicht möglich. Bei einer schweren depressiven Episode wird der Patient stationär aufgenommen. Im Behandlungsverlauf berichtet der Patient über einen schädlichen Gebrauch von Alkohol. Zudem wird ein Diabetes mellitus diagnostiziert, der innerhalb von wenigen Tagen oral problemlos eingestellt werden kann. Während des stationären Aufenthaltes werden bis zur Entlassung folgende Diagnosen gestellt:

Schwere depressive Episode

Schädlicher Gebrauch von Alkohol

Diabetes mellitus

Der grösste Aufwand ist die schwere depressive Episode und ist somit Hauptdiagnose.

Diagnosen, die gemäss Grouper nicht als Hauptdiagnose kodiert werden dürfen, sind im «Definitionshandbuch-SwissDRG, Band

5, Anhang D, Plausibilitäten, D5: Unzulässige Hauptdiagnose» oder im «Definitionshandbuch TARPSY, unzulässige Hauptdiagnosen»,

sowie «Definitionshandbuch ST Reha, unzulässige Hauptdiagnosen» zu finden.

G53m Der Zusatz zur Hauptdiagnose

Das Feld «Zusatz zur Hauptdiagnose» findet unter SpiGes keine Anwendung mehr.

Für die Kodierung von Stern-Kodes (*), siehe D03

Für die Kodierung der äusseren Ursache (V-Y), siehe SD2000

G54g Die Nebendiagnosen

Die Nebendiagnose ist definiert als:

«Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Spitalaufenthaltes entwickelt».

Bei der Kodierung werden diejenigen Nebendiagnosen berücksichtigt, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass einer der folgenden Faktoren erforderlich ist:

• Therapeutische Massnahmen
• Diagnostische Massnahmen
• Erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand

Eine diagnostizierte Krankheit, die prophylaktische Massnahmen erforderlich macht, erfüllt die Kriterien zur Kodierung, auch wenn damit diese Krankheit selbst nicht ursächlich behandelt wird. Ein Beispiel ist die prophylaktische Verabreichung von Vitamin B1 bei Alkoholabusus oder die Antikoagulation bei Vorhofflimmern.

Krankheiten, die zum Beispiel durch die Anästhesistin bzw. den Anästhesisten während der präoperativen Beurteilung dokumentiert wurden, werden nur kodiert, wenn sie einem der drei oben genannten Kriterien entsprechen. Sofern eine Begleitkrankheit das Standardvorgehen für eine Anästhesie oder Operation beeinflusst, wird dies mit der Krankheit oder dem «Zustand nach» als Nebendiagnose kodiert. Anamnestische Diagnosen, die die Patientenbehandlung gemäss oben genannter Definition nicht beeinflusst haben, werden nicht kodiert (z.B. ausgeheilte Pneumonie vor sechs Monaten oder abgeheiltes Ulkus).

Das Spital, die behandelnde Ärztin, bzw. der behandelnde Arzt muss anhand der Dokumentation belegen können, dass der medizinische Aufwand > 0 war.

Beachte auch Präzisierungen unter G40.

Bei Patientinnen und Patienten, bei denen einer dieser erbrachten Faktoren auf mehrere Diagnosen ausgerichtet ist, werden alle betroffenen Diagnosen kodiert.

Eine Patientin wird für koronare Herzkrankheit, arterielle Hypertonie und Herzinsuffizienz mit einem Betablocker behandelt. Kodiert werden alle drei Diagnosen:

• Koronare Herzkrankheit
• Arterielle Hypertonie
• Herzinsuffizienz

Eine Patientin wird zur Behandlung einer chronischen myeloischen Leukämie (CML) stationär aufgenommen. Vor 10 Jahren wurde sie wegen einer Meniskusläsion operiert. Danach war sie beschwerdefrei.

Sie leidet an einer bekannten koronaren Herzkrankheit, die während der Hospitalisation medikamentös weiterbehandelt wird. Die sonografische Untersuchung zur Kontrolle der abdominalen Lymphknoten zeigt ausser einem bereits bekannten Uterusmyom keine pathologischen Befunde. Das Myom erfordert keine weitere Abklärung oder Behandlung. Während des stationären Aufenthaltes kommt es zu einer depressiven Reaktion, die durch Antidepressiva behandelt wird. Wegen anhaltender Lumbalgien wird die Patientin physiotherapeutisch betreut.

Die übrigen Diagnosen (Uterusmyom und Status nach Meniskusoperation) erfüllen die erforderlichen Bedingungen für die Kodierung nicht und werden somit nicht kodiert. Sie sind jedoch für die medizinische Dokumentation und die ärztliche Kommunikation von Bedeutung.

Ein Patient, der wegen einer Pneumonie stationär aufgenommen wird, hat zusätzlich einen Diabetes mellitus. Das Pflegepersonal prüft täglich den Blutzucker, und der Patient bekommt eine Diabetes-Diät.

Ein 60 Jahre alter Patient mit Varikose wird zur Behandlung von Ulzera am rechten Unterschenkel aufgenommen. Aufgrund einer früheren linken Unterschenkelamputation benötigt der Patient zusätzliche Unterstützung durch das Pflegepersonal.

Ein Patient erhält wegen der Nebendiagnosen Alkoholabhängigkeit und Medikamentenabhängigkeit

eine Motivationsbehandlung. Kodiert werden beide Diagnosen.

Eine Patientin ist wegen einer schweren Depression hospitalisiert. Sie hat zusätzlich eine behandelte

Hypertonie.

Reihenfolge der Nebendiagnosen

Es gibt keine Kodierrichtlinie, die die Reihenfolge der Nebendiagnosen regelt. Jedoch sollte darauf geachtet werden, dass die bedeutenderen Nebendiagnosen zuerst angegeben werden.

G55m Die Behandlung

Nach Definition des BFS ist an 1. Stelle die Prozedur zu kodieren, die für den Heilungsprozess oder für die Diagnosestellung am entscheidendsten war.

Grundsätzlich sollte jede Prozedur eine zugehörige Diagnose haben, aber nicht unbedingt jede Diagnose einen Behandlungskode.

Die Reihenfolge der weiteren Behandlungen ist aufgehoben.

Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten/Diagnosen D00 – D16

D00m Abnorme Befunde

Ein abnormer Befund ist ein zufällig festgestellter Sachverhalt (Labor-, Röntgen-, Pathologie- und andere diagnostische Befunde). Er wird nicht kodiert, es sei denn, er hat eine klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen Konsequenz oder einer weiterführenden Diagnostik.

Achtung: Die alleinige Überprüfung oder Verlaufskontrolle eines abnormen Wertes, ohne Anpassung des Patientenmanagements, rechtfertigt keine Kodierung.

Ein Patient wird wegen einer Pneumonie stationär aufgenommen. Im Labortest wird eine leicht erhöhte Gamma-GT gefunden. Ein zweiter Test zeigt Werte im Normbereich.

Die alleinige Überprüfung der erhöhten Gamma-GT erfüllt das Kriterium der weiterführenden Diagnostik nicht und deshalb wird die Erhöhung der Gamma-GT nicht kodiert. Sie ist jedoch für die medizinische Dokumentation und die ärztliche Kommunikation von Bedeutung.

Ein Patient wird wegen einer Pneumonie stationär aufgenommen. Im Labortest wird eine leicht erhöhte Gamma-GT gefunden. Deshalb wird daraufhin die Dosierung des Antibiotikums korrigiert. Ein zweiter Test zeigt Werte im Normbereich.

Die Anpassung der Antibiotika-Dosierung aufgrund der erhöhten Gamma-GT erfüllt das Kriterium einer therapeutischen Konsequenz. Deshalb wird die Erhöhung der Gamma-GT kodiert.

Die Kodes für abnorme Befunde befinden sich sowohl im Kapitel XVIII «Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind» der ICD-10-GM als auch in den Organkapiteln. Die zu Beginn des Kapitels XVIII stehenden Anmerkungen helfen bei der Bestimmung, wann Schlüsselnummern aus den Kategorien R00 – R99 angegeben werden.

Bei einer laborchemischen Blutuntersuchung tritt bei einem Patienten mit Trigeminusneuralgie eine pathologisch verminderte Anzahl von Thrombozyten zu Tage. Es erfolgt in den folgenden Tagen eine mehrmalige Verlaufskontrolle, die eine Normalisierung der Thrombozytenwerte ohne therapeutisches Prozedere zeigt.

Die Thrombozytopenie ist ein abnormer Befund der laborchemischen Blutuntersuchung. Sie hatte weder eine therapeutische Konsequenz noch eine weiterführende Diagnostik im Sinne der Kodierregel D00 zur Folge. Deshalb wird sie nicht kodiert.

Bei einer laborchemischen Blutuntersuchung tritt bei einem Patienten mit Trigeminusneuralgie und KHK (unter ASS-Medikation) eine pathologisch verminderte Anzahl von Thrombozyten zu Tage. Aufgrund der Thrombozytopenie wird das ASS abgesetzt.

Bei einer Patientin mit Linksherzinsuffizienz NYHA 3 wird eine transthorakale Echokardiographie durchgeführt. Es finden sich eine schwere Aortenstenose als Ursache der Linksherzinsuffizienz, sowie nebenbefundlich eine minime Trikuspidalklappeninsuffizienz und eine leichte Mitralklappeninsuffizienz. Es werden bezüglich der Trikuspidal- und Mitralklappeninsuffizienz keine weiteren diagnostischen Schritte in die Wege geleitet und das therapeutische Regime nicht verändert.

Die minime Trikuspidal- und die leichte Mitralklappeninsuffizienz sind abnorme Befunde der echokardiographischen Untersuchung. Da sie keine therapeutische Konsequenz oder weiterführende Diagnostik nach sich ziehen, werden sie nicht kodiert.

D01g Symptome

Als Symptome gelten Krankheitszeichen; sie können in der ICD-10-GM im Kapitel XVIII (R00 – R99) und auch in Organkapiteln abgebildet sein.

Symptome als Hauptdiagnose

Symptomkodes werden nur dann als Hauptdiagnose angegeben, wenn am Ende der Hospitalisation keine endgültige Diagnose gestellt wurde. In allen anderen Fällen ist die endgültig gestellte Diagnose die Hauptdiagnose. (Beachte auch D09, Abschnitt 2).

Ausnahme: Wird ein Patient ausschliesslich wegen eines Symptoms einer bereits bekannten Krankheit behandelt, ist das Symptom als Hauptdiagnose und die zugrunde liegende Krankheit als Nebendiagnose zu kodieren.

Ein Patient wird mit Aszites bei bekannter Leberzirrhose stationär aufgenommen. Es wird nur der Aszites durch eine Punktion behandelt. Er bekommt weiter seine antihypertensive Medikation.

Symptome als Nebendiagnosen

Ein Symptom wird nicht kodiert, wenn es als eindeutige und unmittelbare Folge mit der zugrundeliegenden Krankheit vergesellschaftet ist. Stellt jedoch ein Symptom (eine Manifestation) ein eigenständiges, wichtiges Problem für die medizinische Betreuung dar, so wird es als Nebendiagnose kodiert, wenn es die Nebendiagnosendefinition erfüllt (siehe Regel G54).

Ein Patient wird mit Brustschmerz und Herzklopfen hospitalisiert. Man diagnostiziert eine Panikstörung, die nun behandelt wird.

D02m Unilaterale und bilaterale Diagnosen Diagnosen multipler Lokalisationen

Handelt es sich um eine Krankheit, die sich sowohl ein- als auch beidseitig manifestieren kann, wird dies im medizinischen Datensatz mit der Angabe der Seitigkeit (Lateralität) dokumentiert:

Variable «diagnose_seitigkeit» für die Hauptdiagnose und die Nebendiagnose.

Folgende Ziffern werden erfasst:

0 = Beidseitig

1 = Einseitig rechts

2 = Einseitig links

3 = Einseitig unbekannt

9 = Unbekannt

leer = Frage stellt sich nicht

Manifestiert sich eine Krankheit bilateral, so gelten für die Kodierung folgende Regeln:

• Gibt es in der ICD-10-GM eine eigene Schlüsselnummer für eine doppelseitige Erkrankung, so ist diese zu verwenden.
• Ansonsten ist die Schlüsselnummer für die Diagnose nur einmal anzugeben.
• In beiden Fällen wird aber im medizinischen Datensatz die Beidseitigkeit dokumentiert.

Ausnahme: Bei Fällen, die zusammengeführt werden müssen, mit einem Wiedereintritt für dieselbe Krankheit auf dem gegenseitigen Organ erscheinend, ist die definitive Kodierung des zusammengeführten Falles separat mit der Lateralität abzubilden.

Beispiel: 1. Aufenthalt: Ureterstein links

2. Aufenthalt: Ureterstein rechts

Definitive zusammengeführte Kodierung: N20.1 links + N20.1 rechts (also nicht N20.1 bilateral).

Wenn eine Diagnose multiple Lokalisationen betrifft, soll jede Lokalisation, sofern präzise Kodes existieren, spezifisch kodiert werden. Die Kodes «mehrerer Lokalisationen» sind nach Möglichkeit nicht zu verwenden (mit Ausnahme von Systemerkrankungen, wie z.B. Polyarthritis oder Osteoporose).

Patient mit intrazerebralen Blutungen, eine kortikale im Frontallobus, die andere intraventrikulär.

Patientin mit alter Meniskusverletzung: Vorderhorn des Innenmeniskus und Vorderhorn des Aussenmeniskus.

Hysterektomie wegen Leiomyom des Uterus. Das histologische Resultat zeigt zwei intramurale und ein subseröses Leiomyom.

D03m Kreuz †-Stern*-Kodes

Dieses System ermöglicht es, die Manifestation einer Krankheit mit ihrer Ätiologie in Beziehung zu setzen. Der Kreuz †-Kode, der die ursächliche Erkrankung (oder ihre Ätiologie) beschreibt, ist prioritär gegenüber dem Stern*-Kode, der die Manifestation beschreibt. Man lässt dem Kreuz †-Kode den Stern*-Kode immer unmittelbar folgen. Stern*-Kodes dürfen nie ohne einen Kreuz†-Kode verschlüsselt werden. Kreuz †-Kodes dürfen alleine verschlüsselt werden.

• Wenn der Kreuz †-Kode in der Hauptdiagnose steht, muss der entsprechende Stern*-Kode im unmittelbar folgenden Diagnosefeld angegeben werden, falls diese Manifestation die Nebendiagnosendefinition (Regel G54) erfüllt (siehe Beispiel 1).
• In den Fällen, in denen es sich beim Kreuz †-Kode um eine Nebendiagnose handelt, wird er vor dem dazugehörigen Stern*-Kode genannt, falls dieser die Nebendiagnosendefinition (Regel G54) erfüllt.
• Einige Kodes sind nicht von vornherein Kreuz †-Kodes, werden aber durch die Assoziation mit einem Stern*-Kode dazu (siehe Beispiel 2).
• Mehrere Stern*-Kodes können einem Kreuz †-Kode zugeordnet werden (siehe Beispiel 4).

Diese Reihenfolge für die Ätiologie-/Manifestationsverschlüsselung gilt nur für das Kreuz†-Stern*-System. Die Hauptdiagnosenregel G52 erfährt somit ausserhalb der Kreuz †-Stern*-Systematik in Bezug auf die Reihenfolge von Ätiologie-/Manifestationskodes keine Einschränkung.

An dieser Stelle machen wir darauf aufmerksam, dass die Variable «diagnose_zusatz» der Variablenliste SpiGes zu beachten ist.

Patient wird wegen eines disseminierten Lupus erythematodes mit Beteiligung der Lunge behandelt.

Eine Patientin wird zur Behandlung einer renalen Anämie hospitalisiert.

Der Kode N18.– Chronische Nierenkrankheit wird zum Kreuz-Kode mit dem Stern-Kode D63.8* Anämie bei sonstigen chronischen, anderenorts klassifizierten Krankheiten.

61-jähriger Patient mit einer Demenz bei Alzheimer-Krankheit.

Ein Patient mit Diabetes mellitus Typ 1 mit multiplen Komplikationen in Form einer Atherosklerose der Extremitätenarterien, einer Retinopathie und einer Nephropathie, wird wegen einer schweren Entgleisung der Stoffwechsellage aufgenommen. Alle Komplikationen werden behandelt.

Anmerkung: Der Kode E10.73 gilt hier als «Ätiologiekode» und ist daher mit einem † gekennzeichnet. Gemäss den Regeln ist der Ätiologiekode den Manifestations-Kodes voranzustellen und gilt dann – wie in diesem Beispiel – für alle folgenden Stern-Kodes (Manifestationen) bis zum Auftreten eines neuen Kreuz-Kodes oder eines Kodes ohne Kennzeichen. Somit ist mit E10.73† die Ätiologie der Manifestationen I79.2*, H36.0* und N08.3* kodiert.

Ein Patient wird wegen einer lumbalen Diskushernie mit Radikulopathie zur stationären Therapie aufgenommen.

Beispiele zur Wahl der Hauptdiagnose ausserhalb des Kreuz-Stern-Systems, d.h. nach G52:

Chronische Rückenbeschwerden durch Mammahypertrophie. Hospitalisation zur Mammareduktionsplastik. Hier handelt es sich nicht um das Kreuz-Stern System.

Obstruktives Schlafapnoesyndrom bei Tonsillenhyperplasie. Hospitalisation zur Tonsillektomie. Hier handelt es sich nicht um das Kreuz-Stern System.

D04c Kodes mit Ausrufezeichen («!»)

Sie dienen der Spezifizierung eines vorher stehenden, nicht mit einem Ausrufezeichen markierten Kodes oder beschreiben die Umstände einer Krankheit, Verletzung, Vergiftung oder Komplikation. Sie dürfen nicht allein stehen, sondern folgen diesem Kode. Die in der ICD-10-GM als optional bezeichneten Ausrufezeichenkodes sind, sofern zutreffend, alle obligatorisch anzugeben. Zutreffend bedeutet, die Präzisierung im Ausrufezeichenkode ist im vorher stehenden Kode nicht inbegriffen.

Jedes Kapitel der ICD-10-GM zeigt am Anfang eine, im Kapitel enthaltene, Auflistung der «!» -Kodes.

Harnwegsinfekt durch Escherichia coli.

Hier ist der Ausrufezeichen-Kode zutreffend: Präzision des Keimes.

Offene Wunde an der linken Fusssohle bei einem Patienten, der im Wald über einen metallenen Gegenstand gestolpert ist.

Hier ist der Ausrufezeichen-Kode zutreffend: Präzision des Umstandes.

Arthritis durch Viridans-Streptokokken.

Hier ist ein zusätzlicher Ausrufezeichen-Kode B95.48! nicht abzubilden, denn dieser Kode B95.48! «Sonstige» Streptokokken ergibt keine Präzision zum Textinhalt des Arthritis-Kodes M00.2– Arthritis und Polyarthritis durch «sonstige» Streptokokken.

Eine Patientin erleidet bei einem Verkehrsunfall eine offene Abdomenverletzung mit vollständiger Zerreissung des linken Nierenparenchyms, Milzriss und kleinen Risswunden am Dünndarm.

Es kann vorkommen, dass ein Kode mit Ausrufezeichen aus klinischer Sicht mehreren Diagnosekodes zugeordnet werden kann. Dann ist der Ausrufezeichenkode genau einmal am Ende der Diagnosekodes anzugeben (in Beispiel 4, der Kode S31.83!).

Für die Kodes der äusseren Ursachen (V–Y) ist auch Kapitel SD2000 zu berücksichtigen.

D05m Status nach / Vorhandensein von / Fehlen von

Diese Diagnosen werden nur kodiert, wenn sie einen Einfluss auf die aktuelle Behandlung haben (siehe Nebendiagnosendefinition, Regel G54).

Um einen Kode, der einem «Status nach», «Zustand nach» usw. entspricht, zu finden, kann im alphabetischen Verzeichnis der ICD-10-GM nach den folgenden Leitbegriffen gesucht werden:

• Fehlen von, Verlust (von), Amputation, z.B. Z89.6 Verlust der unteren Extremität oberhalb des Knies, einseitig
• Neubildung, Eigenanamnese, z.B. Z85.0 Bösartige Neubildung der Verdauungsorgane in der Eigenanamnese
• Transplantat (Zustand nach Transplantation), z.B. Z94.4 Zustand nach Lebertransplantation 11 Z94.– Zustand nach Organ- oder Gewebetransplantation wird nur nach Transplantationen von soliden Organen (Z94.0 – Z94.4) oder hämatopoetischer Stammzellen (Z94.80, Z94.81) abgebildet. Nicht erfasst werden: Z94.5 Zustand nach Hauttransplantation, inklusive Muskeltransplantation Z94.6 Zustand nach Knochentransplantation, inklusive Knorpeltransplantation Z94.7 Zustand nach Keratoplastik Z94.9 Zustand nach Organ- oder Gewebetransplantation, nicht näher bezeichnet Z94.88 Zustand nach sonstiger Organ- oder Gewebetransplantation wird nur bei Zustand nach Darm- oder Pankreastransplantation abgebildet. Z.B. ist eine Neoblase / Ileoblase / Ileumconduit keine Organ- oder Gewebetransplantation, sondern ein Blasenersatz im Sinne einer Gewebetransposition.
• Vorhandensein (von), z.B. Z95.1 Vorhandensein eines aortokoronaren Bypasses

Ein Patient, der wegen einer Klebsiellen-Pneumonie hospitalisiert wird, wobei die Behandlung durch eine frühere Lebertransplantation kompliziert wird.

Ein Patient ist wegen einer paranoiden Schizophrenie hospitalisiert; die Behandlung wird durch eine frühere Lebertransplantation kompliziert.

«Status nach»-Diagnosen werden nicht mit einem Kode für die akute Krankheit abgebildet. Bei erneutem Akut-Spitalaufenthalt (Rückverlegung aus der Rehabilitation oder Wiedereintritt), unabhängig von der Zeitspanne zwischen den beiden Aufenthalten, wird die Erkrankung als Akuterkrankung kodiert, falls sie während der Hospitalisation (weiterhin) eine akute/subakute Ausprägung zeigt, die eine akute Therapie oder deren Fortführung erfordert. Steht der medizinische Aufwand jedoch in keinem direkten Zusammenhang mit der akuten/subakuten Ausprägung des Krankheitsbildes, ist die Erkrankung mit der zutreffenden «Status nach»-Diagnose zu verschlüsseln.

Bei einem Patienten wird ein Status nach Lungenembolie behandelt.

Eine Patientin wird aufgrund akuter Dyspnoe hospitalisiert. Es findet sich als Ursache eine akute Lungenembolie ohne Angabe eines akuten Cor pulmonale. Es erfolgen eine notfallmässig durchgeführte lokale Lysetherapie und eine Heparinisierung. Nach wenigen Tagen wird letztere umgestellt auf eine Antikoagulation in therapeutischer Dosierung. Bei gutem Verlauf wird die Patientin nach Hause entlassen.

1 Woche später wird sie erneut hospitalisiert, dieses Mal wegen einer Femurschaftfraktur nach Sturz. Noch gleichentags erfolgt deren operative Versorgung. Die Patientin steht immer noch unter Antikoagulation in therapeutischer Dosierung aufgrund der vor 2 Wochen aufgetretenen Lungenembolie.

Kodierung des 2. Aufenthaltes:

Die Patientin steht beim zweiten Aufenthalt immer noch unter Antikoagulation in therapeutischer Dosierung. Die direkte Akuttherapie der vor 2 Wochen aufgetretenen Lungenembolie dauert immer noch an. Somit wird hier I26.9 verschlüsselt.

Wird die Gabe der Antikoagulation reduziert auf eine Dosierung zur Rezidivprophylaxe, handelt es sich nicht mehr um die Fortsetzung der direkten Akuttherapie und es muss Z86.7 anstelle von I26.9 kodiert werden.

Z94.– Zustand nach Organ- oder Gewebetransplantation wird nur nach Transplantationen von soliden Organen

(Z94.0 – Z94.4) oder hämatopoetischer Stammzellen (Z94.80, Z94.81) abgebildet.

Nicht erfasst werden:

Z94.88 Zustand nach sonstiger Organ- oder Gewebetransplantation wird nur bei Zustand nach Darm- oder Pankreastransplantation abgebildet.

Z.B. ist eine Neoblase / Ileoblase / Ileumconduit keine Organ- oder Gewebetransplantation, sondern ein Blasenersatz im Sinne einer Gewebetransposition

Der Patient wird wegen einer oberen gastrointestinalen Blutung hospitalisiert. Er hatte sich acht Wochen zuvor bei einem Sturz eine periprothetische Femurfraktur zugezogen, die zwei Tage nach dem Ereignis nach offener Reposition mit Drahtcerclagen osteosynthetisiert worden war. Aufgrund dieser Vorgeschichte muss er während der jetzigen Hospitalisierung weiterhin eine mobilisierende Physiotherapie erhalten.

Hier werden während der erneuten Hospitalisation die Folgeerscheinungen der Femurfraktur wie Dekonditionierung und schlechte Mobilität behandelt z.B. durch Physiotherapiesitzungen. Es findet keine therapeutische oder diagnostische Massnahme statt für die Femurfraktur an und für sich. Deshalb wird hier Z87.8 kodiert.

Ein Patient tritt wegen einer Grippe mit akuter Infektion der oberen Atemwege ein. Es werden in der Kultur saisonale Influenzaviren nachgewiesen. Er hat während des Aufenthalts seit der operativen Versorgung einer Inguinalhernie vor 14 Tagen Schmerzen im Leistenbereich. Eine Nervenläsion oder ähnliches wird nicht festgestellt. Er bekommt Schmerzmittel.

Ein Patient tritt wegen einer Grippe mit akuter Infektion der oberen Atemwege ein. Es werden in der Kultur saisonale Influenzaviren nachgewiesen. Während des stationären Aufenthaltes werden die Fäden der OP-Wunde einer Inguinalhernie entfernt, die 14 Tage zuvor bei einer anderen Hospitalisierung operiert worden war.

D06c Folgezustände

Folgezustände oder Spätfolgen einer Krankheit sind aktuelle Krankheitszustände, die durch eine frühere Krankheit hervorgerufen werden. Die Verschlüsselung erfolgt durch zwei Kodes: einen für den aktuellen Rest- oder Folgezustand und einen «Folgen von …», der ausdrückt, dass dieser Zustand Folge einer früheren Krankheit ist. Der Restzustand oder die Art der Folgezustände werden an erster Stelle angegeben, gefolgt von dem Kode «Folgen von ... ».

Es gilt keine allgemeine zeitliche Beschränkung für die Verwendung der Kodes für Folgezustände. Der Folgezustand kann schon im Frühstadium des Krankheitsprozesses offensichtlich werden, z.B. neurologische Defizite als Folge eines Hirninfarktes, oder er zeigt sich Jahre später, z.B. chronische Niereninsuffizienz als Folge einer früheren Nierentuberkulose.

Folgezustände-Diagnosen werden nicht mit einem Kode der initialen akuten Krankheit abgebildet, z.B. wird ein Folgezustand nach Poliomyelitis mit B91 Folgezustände der Poliomyelitis und nicht mit A80.- Akute Poliomyelitis kodiert.

Behandlung einer Dysphasie nach zerebralem Infarkt.

Behandlung Narbenkeloid am Thorax nach Verbrennungen.

Behandlung Sterilität, bedingt durch tuberkulöse Salpingitis vor zehn Jahren.

Wird ein Patient dagegen beispielsweise zu einer Sehnenoperation bei einem vor zwei Wochen stattgefundenen Sehnenriss im Fingerbereich aufgenommen, ist dies nicht als «Folgeerscheinung» zu kodieren, da der Riss immer noch behandelt wird.

D07l Geplante Folgeeingriffe

Bei einer Aufnahme zu einer zweiten oder weiteren Operation nach einem Ersteingriff, die zum Zeitpunkt des Ersteingriffes im Rahmen der Gesamtbehandlung bereits als Folgeeingriff vorgesehen/geplant war, wird die ursprüngliche Krankheit oder Verletzung kodiert, selbst wenn sie nicht mehr vorhanden ist, gefolgt von einem zutreffenden Kode aus Kapitel XXI (z.B. ein Kode aus Z47.– Andere orthopädische Nachbehandlung oder Z43.– Versorgung künstlicher Körperöffnungen), der zusammen mit dem entsprechenden Kode für die Prozedur dies als Folgeeingriff anzeigt.

Ein Patient wird zur geplanten Rückverlagerung eines Kolostomas, das bei einer früheren Operation wegen einer Sigmadivertikulitis angelegt wurde, aufgenommen. Die Sigmadivertikulitis ist abgeheilt.

Eine Patientin wird ein Jahr nach einer Femurschaftfraktur rechts zur Plattenentfernung hospitalisiert.

Status nach Verschluss einer Lippen-Gaumenspalte 2017. Aktuell Hospitalisation zum Restlochverschluss und Korrektur einer Rhinolalie aperta bei velopharyngealer Insuffizienz.

Ein Patient wird an einer Läsion der rechten Rotatorenmanschette operiert. Man nützt die Gelegenheit, ihm ein Jahr nach einer Unterarmfraktur rechts das Osteosynthesematerial zu entfernen.

Geplanter Eintritt ins Akutspital nach Rehabilitation (Dauer 3 Monate) bei Status nach ischämischem Mediainfarkt rechts mit Hirnödem/Hirnschwellung. Ursache des (embolischen) Hirninfarktes war ein nicht erkanntes Vorhofflimmern.

In der Akutbehandlungsphase wurde u.a. eine Kraniektomie (mit offen belassenem Kranium) notwendig.

Weiterhin bestehende Defizite/Folgen sind eine Fazialisparese mit Kau- und Schluckstörung, eine sensomotorische residuale Hemiparese links mit Gangstörung (s.g. Wernicke-Mann-Gangstörung) und eine Aphasie.

Es erfolgt der sekundäre Verschluss der Kraniektomie mit autologem Knochendeckel. Die Folgen des Hirninfarktes gelten alle gemäss Kodierregel G54 als behandelt.

Es wird für die Kodierung im Kontext Schlaganfall etc. auch auf die Kodierregeln SD0601 und SD0602 verwiesen.

Beachte:

1) Geplante Folgeeingriffe einer Krankheit/Verletzung sind zu unterscheiden von der Behandlung einer Folgeerscheinung/Komplikation der ursprünglichen Krankheit/Verletzung oder der ursprünglichen Operation.

Verschluss einer Lippen-Gaumenspalte vor 3 Wochen. Aktuell Hospitalisation zur Behandlung einer Wunddehiszenz.

Wegen Schmerzen wird nach 4 Monaten das Osteosynthesematerial am Unterarm entfernt.

2) Eine Narbenrevision wird gemäss Regel SD1201 «Plastische Chirurgie» und Regel D06 «Folgezustände» Beispiel 2 kodiert.

D08a Sich anbahnende oder drohende Krankheit

Wenn eine drohende oder sich anbahnende Krankheit in der Krankenakte dokumentiert aber während des Spitalaufenthalts nicht aufgetreten ist, muss in den ICD-10-GM-Verzeichnissen festgestellt werden, ob die Krankheit dort als sich «anbahnend» oder «drohend» unter dem Hauptbegriff oder eingerückten Unterbegriff aufgeführt ist.

Wenn in den ICD-10-GM-Verzeichnissen solch ein Eintrag existiert, dann ist die dort angegebene Schlüsselnummer zuzuordnen. Wenn solch ein Eintrag nicht existiert, dann wird die Krankheit, die als sich «anbahnend» oder «drohend» beschrieben wurde, nicht kodiert.

Ein Patient wird mit sich anbahnender Gangrän des rechten Beins aufgenommen, das während des Spitalaufenthalts aufgrund sofortiger Behandlung nicht auftritt; es hat sich eine Ulzeration entwickelt.

Einen Eintrag «Gangrän, sich anbahnend oder drohend» gibt es in den ICD-10-GM-Verzeichnissen nicht, und folglich ist dieser Fall anhand der zugrunde liegenden Krankheit zu kodieren, z.B. als Atherosklerose der Extremitätenarterien mit Ulzeration.

Für wenige Diagnosen, die als «drohend» bezeichnet werden können, gibt die ICD-10-GM eine Kodierung vor, oder es finden sich entsprechende Hinweise in den ICD-10-Verzeichnissen. Für die Diagnose «Drohender Abort» zum Beispiel, gibt es O20.0 Drohender Abort. Die Diagnose «drohender Herzinfarkt» ist eingeschlossen in den Kode I20.0 Instabile Angina pectoris.

D09l Verdachtsdiagnosen

Verdachtsdiagnosen im Sinne dieser Kodierrichtlinie sind Diagnosen, die am Ende eines stationären Aufenthaltes weder sicher bestätigt noch sicher ausgeschlossen sind.

Es bestehen drei Möglichkeiten:

• 1. Verdachtsdiagnose wahrscheinlich

In den Fällen, in denen die vermutete Diagnose am Ende der Hospitalisierung wahrscheinlich bleibt und als solche einen medizinischen Aufwand > 0 (im Sinne von Kodierregel G54) verursacht hat, wird kodiert, als wäre sie bestätigt worden. Für die Wahl der Hauptdiagnose wird gemäss Kodierregel G52 vorgegangen.

Ein Vorschulkind wurde mit Verdacht auf ADHS aufgenommen. Die diagnostischen Kriterien konnten im Verlauf nicht ausreichend bestätigt werden. Eine psychotherapeutische und heilpädagogische Behandlung des ADHS wurde jedoch vorgenommen.

• 2. Keine Diagnosestellung

Die vermutete Eintrittsdiagnose wird durch die Untersuchungen nicht bestätigt, die Symptome sind nicht spezifisch und am Ende des Aufenthaltes steht keine definitive Diagnose fest. In solchen Fällen sind die Symptome zu kodieren.

Ein Kind wurde wegen rechtsseitiger Schmerzen im Unterbauch mit Verdacht auf Appendizitis aufgenommen. Die Untersuchungen während des stationären Aufenthaltes haben die Diagnose einer Appendizitis nicht bestätigt. Eine spezifische Therapie der Appendizitis wurde nicht durchgeführt.

• 3. Verdachtsdiagnose ausgeschlossen

Wurde die Verdachtsdiagnose, die bei Eintritt vermutet wurde, durch die Untersuchungen ausgeschlossen, bestehen keine Symptome und wurde keine andere Diagnose gestellt, ist ein Kode der Kategorie Z03.– Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen zu wählen.

Ein Kleinkind wird von der Mutter mit einer leeren Tablettenschachtel gefunden. Der Verbleib des Inhaltes ist unklar. Bei dem Kind bestehen keine Symptome, es wird aber zur Beobachtung wegen des Verdachtes einer Medikamenteningestion stationär aufgenommen. Im Verlauf zeigte sich kein Anhalt für eine Tabletteningestion.

Ein Patient wird in einer Krisensituation nach einem Autounfall fremdanamnestisch als psychisch auffällig beschrieben. Er sei verwirrt und berichte zusammenhangslos. In der Akutsituation ist eine genaue Klärung der Umstände nicht möglich. Der Patient stimmt einer stationären Aufnahme zur Beobachtung und weiteren Abklärung zu. Im Verlauf zeigt sich kein Anhalt für eine akute Belastungsreaktion oder eine andere psychische Krankheit oder Verhaltensstörung.

Kodierung einer Verdachtsdiagnose bei Verlegung in ein anderes Spital

Wenn ein Patient mit einer Verdachtsdiagnose verlegt wird, ist vom verlegenden Spital die Verdachtsdiagnose als «wahrscheinlich und als solche behandelt» (siehe unter 1.) zu kodieren. Vom verlegenden Spital dürfen zur Kodierung nur die zum Zeitpunkt der Verlegung erhältlichen Informationen verwendet werden. Spätere Informationen aus dem Spital, in das der Patient verlegt wurde, dürfen die Kodierentscheidung nachträglich nicht beeinflussen.

Wird beispielsweise ein Patient mit der Verdachtsdiagnose bipolare Störung verlegt und der Fall vom verlegenden Krankenhaus als bipolare Störung kodiert, so ist die Schlüsselnummer für bipolare Störung vom verlegenden Krankenhaus nachträglich nicht zu ändern. Dies gilt auch dann, wenn vom zweitbehandelnden Spital der Entlassungsbericht zugesandt wird und sich daraus ergibt, dass der Patient laut Untersuchung keine bipolare Störung hatte.

D10g Chronische Krankheiten mit akutem Schub

Leidet ein Patient gleichzeitig an der chronischen und akuten Form derselben Krankheit, wie z.B. akute Exazerbation einer chronischen Krankheit, so wird die akute Form der Krankheit vor der chronischen Form kodiert, wenn es für die akute und chronische Form dieser Krankheit unterschiedliche Schlüsselnummern gibt (gilt für Hauptdiagnose und Nebendiagnosen).

Akuter Schub bei chronischer idiopathischer Pankreatitis ohne Organkomplikation.

Akute alkoholische Intoxikation bei chronischer Alkoholabhängigkeit.

Ausnahmen:

Dieses Kriterium darf nicht verwendet werden, wenn:

• die ICD-10-GM für die Kombination eine eigene Schlüsselnummer vorsieht, z.B.: J44.1– Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Exazerbation, nicht näher bezeichnet
• die ICD-10-GM eine gegenteilige Anweisung gibt, z.B.: C92.0– Akute myeloblastische Leukämie

Exkl.: Akute Exazerbation einer chronischen myeloischen Leukämie (C92.1–)

• die ICD-10-GM darauf hinweist, dass nur eine Schlüsselnummer erforderlich ist.

Zum Beispiel weist das alphabetische Verzeichnis bei der Kodierung von «akuter Schub bei chronischer mesenterialer Lymphadenitis» darauf hin, dass die akute Krankheit nicht getrennt kodiert werden muss, da sie in runden Klammern nach dem Hauptbegriff aufgeführt ist (d.h. als nicht wesentlicher Modifizierer):

I88.0 Mesenteriale Lymphadenitis (akut) (chronisch)

D11i Kombinationskodes

Ein einzelner Kode, der zur Klassifikation von zwei Diagnosen, einer Diagnose mit einer Manifestation oder einer mit ihr zusammenhängenden Komplikation verwendet wird, wird als «Kombinationskode» bezeichnet.

Bei der Suche im alphabetischen Verzeichnis ist der Hauptbegriff auf Modifizierer zu überprüfen und die Ein- und Ausschlusshinweise zum betreffenden Kode sind im systematischen Verzeichnis nachzulesen.

Der Kombinationskode ist nur dann zu verwenden, wenn der Kode die diagnostische Information vollständig wiedergibt und das alphabetische Verzeichnis eine entsprechende Anweisung gibt. Mehrfachkodierungen dürfen nicht verwendet werden, wenn die Klassifikation einen spezifischen Kombinationskode bereitstellt.

Arteriosklerose an den Extremitäten mit Gangrän.

Nicht korrekt wäre die separate Kodierung:

mit

D12m Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Massnahmen (Komplikationen)

Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Massnahmen (Komplikationen) werden nur kodiert, wenn sie in der ärztlichen Dokumentation als solche beschrieben und dokumentiert sind. Es gilt die Kodierregel zur Nebendiagnosendefinition (G54).

Folgende Aufzählung zeigt die für die Kodierung zur Verfügung stehenden Kodes für Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Massnahmen:

a. In den meisten Kapiteln der ICD-10-GM finden sich Kodes für die spezifische Verschlüsselung von Erkrankungen bzw.

Störungen nach medizinischen Massnahmen, die diese Information bereits enthalten. z.B. L58.0 Akute Radiodermatitis, D61.1 Arzneimittelinduzierte aplastische Anämie, M81.4- Arzneimittelinduzierte Osteoporose, M87.1- Knochennekrose durch Arzneimittel, P03.2 Schädigung des Fetus und Neugeboren durch Zangenentbindung, D90 Immunkompromittierung nach Bestrahlung, Chemotherapie und sonstigen immunsuppressiven Massnahmen, G25.1 Arzneimittelinduzierter Tremor, T85.53 Mechanische Komplikation durch Prothesen, Implantate oder Transplantate in den Gallenwegen etc. Hinweis: Aufzählung nicht vollständig

b. Am Ende einiger Organkapitel finden sich zusätzlich folgende Kategorien, z.B.:

c. Im Kapitel XIX existieren die Kategorien T 80 – T 88 Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung,anderenorts nicht klassifiziert, die eine genaue Bezeichnung des Organs/Organsystems und der Störung beinhalten können. z.B.: T80.5 Anaphylaktischer Schock durch Serum, T86.51 Nekrose eines Hauttransplantates, T82.1 Mechanische Komplikation durch ein kardiales elektronisches Gerät Hinweis: Aufzählung nicht vollständig

d. Kodes aus den Kapiteln der ICD-10-GM ohne spezifische Information/Bezeichnung, dass es sich um eine Erkrankung/Störunnach medizinischen Massnahmen (Komplikation) handelt. (In Tabelle «Beispiele für Kodierung von Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Massnahmen»: Organkode ohne Begriff «nach medizinischen Massnahmen», Spalte 4).

Auswahl korrekter Kodes:

• Alle 4 Möglichkeiten aus den oben angegebenen Paragraphen sind zu beachten.
• Es soll ein Kode mit dem zutreffendsten Text gewählt werden.
• Unspezifische Kodes sind zu meiden.
• Die Erkrankung/Störung nach medizinischen Massnahmen muss möglichst organbezogen und so spezifisch wie möglich verschlüsselt werden, d.h. der gewählte Kode/die gewählte Kodekombination sollte die Pathologie, das betroffene Organ/Organsystem und die Komplikation beinhalten.

Existiert kein spezifischer Kode, der alle drei Parameter (z.B. Pathologie: «akute [ ]...itis» + organbezogen «Derma-» + Komplikation «nach Bestrahlung» wie z.B. L58.0 Radiodermatitis) beinhaltet, ist wie folgt vorzugehen:

• Zum Auffinden des korrekten Kodes im alphabetischen Verzeichnis unter dem Leitbegriff «Komplikation (bei) (durch) (nach) (wegen)» oder dem organspezifischen Krankheitskode suchen und anschliessend die Richtigkeit im systematischen Verzeichnis überprüfen.

• Die Kodes aus den Organkapiteln sind den Kodes T80 – T88 vorzuziehen, ausser letztere beschreiben die Erkrankung spezifischer und enthalten genaue Hinweise auf die Art der Komplikation.

• Die Kodes «andernorts nicht klassifiziert» (a.n.k.) oder «sonstige» sind nur dann zu verschlüsseln, wenn kein spezifischerer Kode für die Erkrankung/Störung existiert oder dieser durch ein Exklusivum der ICD-10-GM ausgeschlossen ist.

• Um zu dokumentieren, dass es sich um eine Erkrankung bzw. Störung nach medizinischen Massnahmen handelt, wird zusätzlich ein Kode aus Kapitel XX (Y57! – Y84!) angegeben, wenn dem keine andere Kodierrichtlinie entgegensteht oder die Information nicht bereits im ICD-10-GM Kode selbst enthalten ist.

• In der Tabelle: «Beispiele für Kodierung von Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Massnahmen» sind häufige Erkrankungen/Störungen nach medizinischen Massnahmen dokumentiert.

Hinweis: Tabelle nicht vollständig

Beachte:

Die ICD-10-GM enthält neue Anmerkungen unter den Kodes:

Es gelten folgende Kodiervorgaben bezüglich der oben genannten Kodes:

Implantatassoziierte Osteomyelitis durch Gelenkendoprothese

Hinweis: Aufgrund der in der ICD-10-GM erwähnten Exklusiva unter M86.- müssen Osteomyelitiden an einem Wirbel mit M46.2- und Osteomyelitiden am Kiefer mit K10.2- anstelle des M86.- abgebildet werden.

Implantatassoziierte Osteomyelitis durch interne Osteosynthesevorrichtung

Hinweis: Aufgrund der in der ICD-10-GM erwähnten Exklusiva unter M86.- müssen Osteomyelitiden an einem Wirbel mit M46.2- und Osteomyelitiden am Kiefer mit K10.2- anstelle des M86.- abgebildet werden.

Implantatassoziierte Osteomyelitis durch sonstige orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate

Hinweis: Aufgrund der in der ICD-10-GM erwähnten Exklusiva unter M86.- müssen Osteomyelitiden an einem Wirbel mit M46.2- und Osteomyelitiden am Kiefer mit K10.2- anstelle des M86.- abgebildet werden.

Implantatassoziierte eitrige Arthritis mit Erregernachweis

Implantatassoziierte eitrige Arthritis ohne Erregernachweis

Periprothetische entzündliche Reaktion oder Infektion (mit oder ohne Erregernachweis) ohne Vorliegen einer Osteomyelitis und/oder eitrigen Arthritis

oder

oder

Implantatassoziierte Myositis nach Einsetzen eines Fixateurs externe

Als Myositis bezeichnet man eine entzündliche Erkrankung der Skelettmuskulatur. Diese kann sowohl durch Infektionserreger (Bakterien, Viren, Pilze), als auch nicht erregerbedingt wie z.B. durch Autoimmunprozesse oder durch toxische Stoffe hervorgerufen werden.

Eine infektiöse Myositis ohne Assoziation zu einem Implantat wird mit M60.0- «Infektiöse Myositis» verschlüsselt. Soll der Infektionserreger angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer (B95 – B98) zu benutzen. Eine implantatassoziierte Myositis wird gemäss Kodierbeispiel 7 mit M60.8 «Sonstige Myositis» kodiert. Durch Abrieb und/oder «Fremdkörperreaktion» kann sich auch ohne Vorliegen von Erregern eine implantatassoziierte Myositis entwickeln.

Bei vorhandenen Erregern ist deren Herkunft vom Implantat aus zu verstehen und ebenfalls zusätzlich mit den Schlüsselnummern aus den Kode - Rubriken T84.- und B95 - B98 zu erfassen.

Verschiedene (weitere) Beispiele sind in der Tabelle «Beispiele für Kodierung von Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Massnahmen» auf den folgenden Seiten aufgeführt.

Wahl der Haupt- oder Nebendiagnose im Kontext «nach medizinischen Massnahmen»

Tritt eine Erkrankung bzw. Störung nach medizinischen Massnahmen während des Spitalaufenthaltes auf, wird sie, entgegen der Definition der Hauptdiagnose, immer als Nebendiagnose kodiert, auch wenn sie sich letztlich als gravierender erweist als die Pathologie, auf die sie zurückzuführen ist.

Bei einem Patienten, der sich wegen eines Zökumkarzinoms einer Hemikolektomie unterzogen hat, tritt drei Tage nach dem Eingriff eine Dehiszenz der Hautnaht auf.

Eine Komplikation wird nur dann als Hauptdiagnose angegeben, wenn der Patient ausdrücklich wegen dieser Komplikation hospitalisiert wird.

D13a Syndrome

Wenn es für ein Syndrom einen spezifischen Kode gibt, so ist dieser Kode zu verwenden. Grundsätzlich ist dabei die Definition der Hauptdiagnose zu beachten, so dass bei einer im Vordergrund stehenden spezifischen Manifestation des Syndroms die Kodierung des Behandlungsanlasses zur Hauptdiagnose wird.

Ein dysmorphes Kind wird zur Syndromabklärung stationär aufgenommen. Die Untersuchungen bestätigen die Diagnose Trisomie 21, meiotische Non-disjunction (Down-Syndrom).

Ein Kind mit Trisomie 21, meiotische Non-disjunction (Down-Syndrom) wird wegen eines angeborenen Ventrikelseptumdefektes zur Herzoperation aufgenommen.

Existiert kein spezifischer Kode für das Syndrom, so sind die einzelnen Manifestationen zu kodieren.

Bei einem angeborenen Syndrom ist ein zusätzlicher Kode aus der Kategorie Q87.– Sonstige näher bezeichnete angeborene Fehlbildungssyndrome mit Beteiligung mehrerer Systeme als Nebendiagnose zu den bereits kodierten Manifestationen anzugeben. Dieser zusätzliche Kode dient als Hinweis, dass dies ein angeborenes Syndrom ist, dem kein spezifischer Kode zugewiesen ist.

Ein Kind mit Galloway-Mowat-Syndrom (Kombination aus Mikrozephalie, Hiatushernie und nephrotischem Syndrom, autosomal-rezessiv vererbt) wird zur linken Nierenbiopsie aufgenommen. Histologisch finden sich fokale und segmentale glomeruläre Läsionen.

Ausschliesslich in diesen Fällen werden die Nebendiagnosen, die das Syndrom beschreiben, auch unabhängig von der Nebendiagnosendefinition (Regel G54) kodiert.

Syndrom als Nebendiagnose

Bei einer Hospitalisation für eine Syndrom-unabhängige Erkrankung (z.B. Appendizitis) wird das Syndrom als Nebendiagnose nur abgebildet, wenn die Nebendiagnosendefinition (Regel G54) erfüllt ist.

Bei Syndromen ohne spezifischen Kode werden von den verschiedenen Manifestationen nur diejenigen abgebildet, die die Nebendiagnosendefinition (Regel G54) erfüllen.

D14g Aufnahme zur Operation/Prozedur nicht durchgeführt

Wenn ein Patient für eine Operation/Prozedur stationär aufgenommen wird, die Operation aber nicht durchgeführt wird, ist je nach Situation wie folgt zu kodieren:

• Wenn die Operation/Prozedur aus technischen Gründen nicht durchgeführt wird:

Ein Patient wird zwecks Insertion von Paukenröhrchen bei Seromukotympanon im Rahmen einer beidseitigen chronischen mukösen Otitis hospitalisiert. Die Operation wird aus technischen Gründen verschoben.

Ein Patient wird zur Durchführung einer Elektrokrampftherapie aufgenommen. Die Intervention wird aus technischen Gründen verschoben.

• Wenn die Operation/Prozedur aufgrund einer anderen Krankheit nicht durchgeführt wird:

Eine Patientin mit Tonsillitis wird zur Tonsillektomie aufgenommen. Die Operation wird aufgrund einer akuten bilateralen Sinusitis frontalis verschoben, der Patient wird entlassen.

Ein Patient mit Tonsillitis wird zur Tonsillektomie aufgenommen. Die Operation wird aufgrund einer Cholezystitis annulliert, der Patient bleibt zur Behandlung dieser Cholezystitis hospitalisiert.

Hier wird die Krankheit, die die Hospitalisation bedingt, die Hauptdiagnose.

Die chronische Tonsillitis erfüllt hier die Nebendiagnosendefinition nicht, somit wird sie nicht mehr kodiert.

Eine Patientin wird aufgrund einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig schwere Episode, zur stationären Psychotherapie aufgenommen. Die geplante stationäre Psychotherapie kann aufgrund einer akuten Appendizitis nicht begonnen werden. Die Patientin wird in die Chirurgie verlegt.

D15m Verlegungen

Verlegung zur Weiterbehandlung

Wird ein Patient zur Weiterbehandlung (Nachbehandlung) in ein anderes Spital verlegt (unabhängig ob akut-somatisch oder Rehabilitation/Rekonvaleszenz, Psychiatrie oder Spezialklinik), so hat jedes Spital einen separaten Fall zu kodieren.

Als Hauptdiagnose kodiert das aufnehmende Spital die Grundkrankheit/Verletzung, die die Indikation zur Weiterbehandlung darstellt, der Hauptanlass zur Verlegung war. Bei Vorliegen mehrerer möglicher Diagnosen wird die Wahl der Hauptdiagnose unter entsprechender Anwendung der Hauptdiagnosendefinition (Regel G52) getroffen.

Die Tatsache, dass es eine Nachbehandlung ist, wird mit einem der folgenden Z-Kodes in der ersten Nebendiagnose abgebildet: Z47.– Andere orthopädische Nachbehandlung, Z48.– Andere Nachbehandlung nach chirurgischem Eingriff, Z51.– Sonstige medizinische Behandlung oder Z54.–! Rekonvaleszenz.

Zur Kodierung aller übrigen Diagnosen sind die Kodierrichtlinien des Kodierungshandbuches anzuwenden.

Beachte: Kodes für äussere Ursachen werden nur einmal beim ersten stationären Aufenthalt/im ersten Spital kodiert.

Verlegung ins Spital B nach Osteosynthese einer Fraktur im Spital A.

Spital B kodiert:

Verlegung ins Spital B nach Primärversorgung einer koronaren Herzkrankheit durch AC-Bypass im Spital A.

Spital B kodiert:

Patient kommt zum perkutanen Mitralklappenersatz ins Zentrumspital. Postoperativ manifestiert sich ein Hirninfarkt mit Hemisyndrom, wahrscheinlich aufgrund einer perioperativen Embolie. Zur Weiterbehandlung des Hirninfarktes mit Hemisyndrom wird der Patient ins Regionalspital verlegt, die Einstichstelle des Mitralklappenersatzes wird überwacht, die Fadenentfernung wird durchgeführt.

Zentrumspital kodiert:

Regionalspital kodiert:

Beachte: Verlegt wird zur Weiterbehandlung des Hemisyndroms infolge des Hirninfarkts (beachte auch SD0601).

Verlegung zur Behandlung

Wird ein Patient zur Behandlung in ein anderes Spital verlegt (z.B., weil sich im betreffenden Spital keine zutreffenden Spezialisten finden), so hat jedes Spital einen separaten Fall zu kodieren.

Als Hauptdiagnose kodiert das aufnehmende Spital die Grundkrankheit/Verletzung, die die Indikation zur Behandlung darstellt. Bei Vorliegen mehrerer Diagnosen wird die Wahl der Hauptdiagnose unter entsprechender Anwendung der Hauptdiagnosendefinition (Regel G52) getroffen.

Patient kommt mit Unterschenkelfraktur und Halswirbelfraktur ins Spital A. Die Unterschenkelfraktur wird operiert, die diagnostizierte Halswirbelfraktur wird mit dem Halskragen stabilisiert (temporäre Massnahme, keine «definitive» Behandlung). Dann wird der Patient zur Behandlung (Operation) der Halswirbelfraktur ins Zentrumspital verlegt.

Spital A kodiert:

Zentrumspital kodiert:

Der Z-Kode wird zur Weiterbehandlung der Unterschenkelfraktur abgebildet und nicht zur Behandlung der Halswirbelfraktur.

Patient kommt mit Unterschenkelfraktur ins Spital A. Nach Gipsschienen-Anlage wird er zur Behandlung (Operation) sofort ins Zentrumsspital verlegt.

Spital A kodiert:

Zentrumspital kodiert:

Es wird kein Z-Kode abgebildet, da es eine Behandlung und keine Weiterbehandlung ist.

Beachte: Kodes für äussere Ursachen werden nur beim ersten stationären Aufenthalt kodiert.

Wird ein Patient von der Psychiatrie in die Akutsomatik verlegt, wird in der Psychiatrie die Pathologie, die Grund der Verlegung ist, als Nebendiagnose abgebildet.

Ein Patient ist wegen einer Schizophrenie in der Psychiatrie behandelt. Während des Aufenthaltes entwickelt der Patient ein akutes Abdomen. Er wird ins Akutspital verlegt, dort wird die Diagnose einer akuten Cholezystitis als Ursache für die Symptomatik gestellt. Die Schizophrenie wird weiter behandelt.

Psychiatrische Klinik kodiert: